房颤怎么治疗最好

一、说一下房颤的十种原因

1.风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见原因，尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中，二尖瓣狭窄患者当中，心房纤颤为41%，主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。患者发生房颤的平均年龄大约为37岁，以女性居多。风湿性心脏瓣膜病发生房颤的机理与左房扩大、心房压力升高及心房肌病变有关。心房扩大、压力升高及心房肌纤维化病变导致心房肌各部分的不应期很不均匀，从而诱发房颤的发生。

2.冠心病随着冠心病发病率的增加，在很多国家和地区，冠心病已成为房颤的首要原因，老年人所占比例较高。但房颤并不是冠心病的常见临床表现，在冠状动脉造影中显示有明显冠状动脉狭窄者中，发生房颤者占0.6%～0.8%，急性心肌梗死者，房颤的发生率占10%～15%。

3.心肌病各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率在10%～50%之间，成人多见，儿童也可发生。以原发性充血性心肌病为主，约占20%。

4.高血压性心脏病高血压在房颤原因中的比率为9.3%～22.6%。房颤的发生与高血压病所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。由于心肌肥厚及纤维化、心室顺应性减退、心房压升高及左房增大，加上心肌缺血，从而诱发房性电生理紊乱，而导致房颤。

5.缩窄性心包炎一般病人的发病率为22%～36%，高龄患者房颤发生率可达70%，心包积液也可伴发房颤。

6.肺心病肺心病发生房颤有报道为4%～5%。常呈阵发性，其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒及电解质紊乱有关。

7.先天性心脏病在先天性心脏病中，房颤主要见于房间隔缺损。

8.病态窦房结综合征1967年Lown提出了病态窦房结综合征的概念，其中包括持续性窦性心动过缓，窦性停搏和窦房阻滞及心动过缓-心动过速，这里的心动过速包括房颤。当窦性心动过缓时，心房的异位兴奋性便增强，而易于发生房颤。

9.预激综合征预激综合征的主要并发症是阵发性房室折返性心动过速，其次为房颤。房颤的发生率约占12%～18%。一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关，儿童患者很少发生，而高龄患者则房颤发生率较高。心室预激发生房颤的机制目前不甚明了，可能与预激引起的室上速发作，导致心房肌电生理不稳定，或室性期前收缩，经房室旁路逆传心房，恰遇心房易损期而导致的房颤有关。另外，旁路前传不应期短也易诱发房颤。

10.甲状腺功能亢进房颤是甲亢的主要症状之一，甲亢患者中房颤的发生率在15%～20%。老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害，易发生慢性房颤。

二、房颤的表现

一、阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然，病人感心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。有冠心病的老年人，房颤发作开始时心室率很快，可出现眩晕，甚至晕厥，有时可出现心力衰竭及休克。每次发作的持续时间不一，短者仅数秒，可频频发作，长者可持续数日至数周。

二、持续性房颤症状与原有的心脏病和心室率有关。这种房颤的症状主要为：房颤病人感心悸、气短，尤其是活动后心室率明显增快。持续性房颤者易于发生心力衰竭。房颤时因心房无收缩力，血流动力学紊乱，易发生附壁血栓，导致体、肺循环栓塞，以脑栓塞和肢体动脉栓塞为多见。

三、如果没有其它心脏病，且房颤时心跳又基本正常，病人可以没有任何房颤症状，是在偶然的机会被发现，如果房颤引起心跳过快，病人会出现心慌、气短、胸闷、憋气、惊慌等，如果有其它的心脏病，就会加重心脏病的症状，尤其会加重心力衰竭。

四、房颤的症状也受患者感知症状的敏感性及耐受性的影响，有的患者刚发生房颤时，可有明显的症状，随着病程的延长，有的患者可逐渐适应，症状可能减轻甚至消失。

三、房颤的最好治疗方法

一、控制心室率在合理范围

有报道认为休息时心室率为60～80次/分，中度活动达90～115次/分为宜。根据病情不同治疗也不相同。

1、心室率快伴严重低血压或肺水肿的房颤病人，急用同步直流电转复，具体方法见后。

2、在心室率快伴心悸、胸闷等症状的房颤病人采用静脉给药，常用毛地黄类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。如：西地兰0.4　～　0.8mg静推，美托洛尔5　～　15mg静推(心功能不全者慎用)，硫氮fda7酮10mg静推(对毛地黄类难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时的房颤心室率有较好的效果)。

3、需长期控制心室率的房颤病人可用：维拉帕米120～480mg，qd，或氨酰心安25～100mg，qd(降低活动后心室率)或地高辛0.1～0.25mg，qd(降低休息时心室率)。

4.对药物治疗后仍有症状性的心室率快的房颤病人采用介入治疗。

二、恢复窦性心律：

1、同步直流电转复：对于经过治疗或未经治疗心室率控制良好者以及无症状或症状轻微者不必考虑;对于恶性肿瘤、麻醉高危者、伴有严重器官功能障碍者、房颤持续数年者、左房内径大于60mm者不予考虑。首次电转复能量为200焦，若不成功，可增加至360焦，可连续电击3次。应在心电监护和有良好抢救设备的条件下进行复律，复律前应空腹6小时，同时给予抗凝治疗(具体方法见后)。转复率在90%左右。但是它的使用有时受到限制，如患者认为有痛苦、有风险不愿接受，还有基层医院缺乏除颤器等良好抢救设备。

2、药物转复：首先ia类抗心律失常药物奎尼丁，因为是传统药物，使用上有许多经验，一般病例选择好后给药3天，从中午12点给药，第一天0.2g/次，第二天0.3g/次，第三天0.4g/次，间隔2小时给药一次，每天共5次，转为窦性心律后随时停药，第三天服药后仍未转复，停止给药。转复率约为75～88%。

也用ic类抗心律失常药物普罗帕酮转复房颤的报道：普罗帕酮70mg，30～45分钟静推一次，共1～3次或口服450～600mg，顿服，转复率可达70～80%。ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮150～300mg静推，或口服0.2g，3次/日，用5～7天，转复率也较高，能达80%左右。也有报道用β受体阻滞剂心得安10mg，3次/日转复房颤，转复率也较高。

三、维持窦性心律：

对于转复后的房颤病人，维持窦性心律很重要，因为房颤极易复发，而且影响因素又多，如病程、病因、年龄、心功能、房内径等，因此维持窦性心律的药物需要个体化，可选的药物有：

1.ia类抗心律失常药物奎尼丁，它转复率高，但长期应用可使qt间期延长，导致尖端扭转室速，现已减少用它维持。

2、ib类抗心律失常药物莫雷西嗪被发现对预防房颤复发具有较强的作用，其用法口服150～200mg，3次/日。

3、ic类抗心律失常药物普罗帕酮，它心外副作用少，口服200mg，3次/日。但能维持窦性心律一年者少于50%。

4.ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮，对合并心梗、心衰的患者均可减少猝死和总病死率。一般用0.2g，3次/日，用5～7天后，改为0.2g，2次/日，用5～7天，最后0.2g，1次/日维持，但也有形成肺纤维化等副作用。

5、β受体阻滞剂倍他乐克12.5～25mg，2次/日，也能起到维持窦性心律作用。

6、对一些顽固性房颤，单独使用某一类药物难以取得满意效果，可在莫雷西嗪基础上加用胺碘酮。

四、抗凝治疗：

房颤最严重的并发症是血栓栓塞，多发生在脑部(90%以上)，大规模的临床试验证明，用华法令治疗房颤病人每年脑卒中发生率可以从4.5%降至1.4%，危险度降低68%，阿斯匹林对栓塞的危险度降低36%，但由于阿斯匹林治疗时并发症少，使用方便，价格低廉，仍被广泛使用。

华法令使用剂量要使inr(国际标准化pt比值)保持在2～3为最适宜，阿斯匹林剂量75～325mg，1次/日，具体用法应个体化处理。

1、对于下述高危病人须用华法令：曾有栓塞史;有瓣膜病或心衰;左房血栓或云雾样回声;年龄大于75岁合并高血压、糖尿病、心梗、左房内径大于50mm中任何一项。

2、对于低危病人仅用阿斯匹林即可，如慢性房颤，年龄小于65岁，无上述高危病人危险因素者。

3、对于需要转复的房颤病人，房颤持续小于48小时的不抗凝，大于48小时的转复前抗凝治疗3周，复律后继续抗凝治疗4周。

五、介入治疗：

对于顽固性房颤，心室率及症状均不能控制的可以考虑点状射频消融，消除房早的发源地，进而消除房颤，有报道根治率达60%，房颤明显减少的20%，其余的用药物使消融前

不能控制的心房颤动得以控制;还可以考虑用导管射频阻断房室结和(或)希氏束，常规植入心脏起搏器，对心衰、心肌病的患者改善症状和心功能十分有效。

六、外科治疗：

对症状明显、心功能差的患者，药物治疗无效时可采用外科迷宫手术，有报道可达到理想的效果。

各种不同类型的房颤治疗原则归纳如表1。

此外，其他心律失常合并房颤的情况有多种，它们的治疗原则各不相同，不在此做介绍。

四、房颤治疗误区

房颤治疗误区一：治疗理念滞后

《在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤病人最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。另一方面，房颤抗心律失常治疗则逐渐采取宽容的态度，转向减轻症状，减少并发症为治疗主要目标，宽松地控制心率、适度地维持窦律，抗心律失常药物应用安全性重于有效性。

房颤治疗误区二：不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病

在临床实践中，房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早，并有短阵房性心动过速发作，以后可发生阵发性(paroxysm)房颤，再从阵发性房颤发展为持续性(persistent)房颤，最终发展为永久性(permanent)房颤，这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC2010版更新指南将房颤分为五类，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进;切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。

部分医生在没了解病情，没弄清分类的情况下就盲目的复律或控制心律都是不妥的。弄清归类，依分类，发作特点的不同，采取不同的干预措施。

房颤治疗误区误区三：要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗

这种看法是不正确的。一般来讲持续性房颤如时间超过1年，就不适于复律治疗。在临床治疗过程中，我们都有这样的体会，随着阵发性房颤发作时间的延长，其随后发作时间延长，而且频率更加速，此为房颤的“连缀现象”。研究还发现，长期房颤还可使窦房结功能受损，部分患者可发生病态窦房结综合征，如对这类病人行房颤复律治疗，可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤发生时间的判断是十分重要的。一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗:①左房直径≥50mm;②房颤心室率慢，60次/分左右③;心功能于Ⅱ级以上;④房颤的f波普遍导联都小;⑤有血栓及甲状腺功能亢进征象;⑥风湿性心脏瓣膜病史>半年或有风湿活动史，其他原因房颤病史>1年;⑦怀疑有病窦综合征或传导障碍者;⑧有急性感染及电解质紊乱。

房颤治疗误区四、重视药物的联合应用

药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。AAD组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用发生风险也随之减少，如小剂量的洋地黄与β受体阻滞剂联合应用时，既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外，应用AAD治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可抑制华法林的代谢，因此两者同服时，应根据INR的测定结果，适当减少华法林剂量。同理，地高辛与胺碘酮

房颤治疗误区五、缺乏整体观，忽略原发病

房颤是一种心律失常，而非一种独立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此，要综合评估患者的病情，对不同的病人，治疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床医生治疗房颤时应注意对这些病因的兼治。临床常见的房颤合并感染、离子紊乱、心衰等，不纠正这些因素，房颤很难有效控制，单纯加大AAD用量，副作用反而增大。

总之，房颤的治疗要与时俱进，在紧跟指南、理解指南基础上采取个体化治疗。

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